2019年，县医疗保障局在县委、县政府的正确领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为指导，认真贯彻落实县委经济工作会议确定的目标和任务，抓好开局起步，深入开展医保扶贫、打击欺诈骗保专项治理等工作，着力在转变工作作风、提高工作效能上下功夫，不断推进医保工作有效平稳运行，为全县建设“四区一花园”贡献医保力量。

一、基本情况

2019年城镇职工医保全县共有508家单位参保，参保职工48358人。医保基金收入1.37亿元，支出1.43亿元，全年补偿3.5万人。

2019年城乡居民医保全县参保101万人，参保率97.4%。基金收入7.48亿元，全年共补偿80万人次，共支出7.7亿元。

二、工作开展情况

（一）强化基金监管。一是广泛宣传发动。成立了打击欺诈骗保专项治理行动领导小组，出台了《衡南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动实施方案》。4月份举办了“打击欺诈骗保，维护医保基金安全”集中宣传月活动。7月召开了全县医疗保障工作会议，会议对我县医疗保障工作进行了全面部署，对打击欺诈骗保，防范化解基金风险等工作进行了具体安排。二是开展自查自纠。对协议医疗机构和协议零售药店开展了地毯式自查，全县共上报协议定点医院60家，违规费用金额536113元，协议零售药店9家，违规费用金额9263元。三是实现智能监控。5月份在县、乡两级医院和市级民营医院安装了人脸识别仪，实行门诊、住院全过程的身份核验，目前，冒名顶替和虚假病例等违规问题得到有效控制。四是严厉打击骗保。通过飞行检查、交叉检查，打击欺诈骗保。共现场检查定点医药机构140家，其中检查定点医疗机构85家，暂停39家定点医疗机构医保结算服务；检查定点药店55家，暂停1家定点药店医保结算服务。查出各种违规金额400余万元，拒付资金400余万元，并将处两倍罚款，在全县形成强大震慑。

（二）健全管理制度。一是实行预算管理。会同县卫健局、县财政局按照“执行政策、服务民生、总额控制、防范风险、预算管理、超支核查、结余结转、总额平衡”的原则编制了2019年全县城乡居民医保基金预算管理计划。通过预算管理，各定点协议医院均次费用得到控制，小病大治、打贫困户、五保户医保主意，上门接送病人，免费一日三餐，免交住院自费部门等现象得到遏制。二是完善协议管理。根据我县实际情况，鉴于我县定点医疗机构达119家，基金监管人力和监管设备有限，县医保局顶住各方压力已于6月15日对县域外所有一、二级医院关闭即时结算系统。三是推行分级诊疗。配合县卫健局在全市率先制定分级诊疗制度，深入规范完善相关报销程序，积极引导参保人员优先到基层首诊、合理转诊、有序就医。将分级诊疗与医保报销政策挂钩，对于未经规范程序转诊的，下调医保报销比例12%至15%。

（三）抓实医保扶贫。一是抓准贫困人员100%参保。多次与县扶贫部门加强信息对接，依据扶贫办提供的建档立卡贫困人员名单，逐一核对，确保不落一户、不漏一人，并在信息系统中准确标识，确保贫困人口标识率达到100%。全县建档立卡贫困人口55291人，全额资助100%参保。二是抓强医保扶贫政策宣传。先后多次召开医保扶贫政策宣传及业务培训会议，全县60家定点医疗机构规范统一制作了建档立卡贫困人口医疗保障政策宣传栏、就诊流程图、住院告知书主题宣传栏100余个，全面宣传医疗保障扶贫政策。同时制作发放建档立卡贫困人口医疗保障政策资料30万余份，力促医疗扶贫政策全面知晓。三是抓实贫困人员医保待遇兑现。贫困人口医保支付有倾斜，基本医保报销比例提高10%，大病保险起付线降低50%，支付比例提高5%，不设封顶线。2019年，县域内“一站式”结算2.2万人次，住院总费用9000余万元，综合保障7900余万元，实际报销比例87.5%。

（四）做好异地结算。为方便我县外地就医参保人员直接在异地结算，我局简化备案流程手续，提高备案效率，并开通网络、电话办理，真正实现异地就医数据多跑腿，群众零跑路，解决了异地就医往返结算难题，也为建设衡南的各地人才提供了坚实的医疗保障。2019年异地就医结算成功备案1100人次，成功报销500人次，直接结算报销费用1100万元。

三、存在的主要问题

（一）征缴工作形势严峻。一是缴费标准逐年提高。2020年城乡居民医保个人缴费标准统一为250元/人，相比2019年提高30元/人。二是征收职责有所变化。医保基金划转税务部门征收，征收主责部门由各乡镇卫生院向乡镇人民政府转变，理顺关系还有过程。三是政策变动有所收紧。今年以来实行分级诊疗、关闭县域外42家民营医院即时结算，明年起取消个人账户，全面实现普通门诊统筹，可能导致部分参保群众难以理解，从而影响参保积极性。

（二）基金支付风险增大。一方面随着老龄化以及慢性病人逐年增加，住院费用明显增加，据统计，全国职工医保在职与退休比为2.76:1，全省为2.04:1，而我县远低于全国和全省水平，仅为1.45：1。另一方面贫困人口费用报销实行倾斜支付政策，虽极大地减轻了贫困人口的就医负担，但也刺激了贫困人口的医疗需求，导致住院率和医疗费用成倍增长，医保基金支出增长迅速，一些真正有病的患者反而难以得到有效治疗，让全县的医疗资源出现了较大的浪费，使医保基金支付也承担着巨大的风险。

（三）基金监管任重道远。通过自查自纠，打击欺诈骗保行动，形成了强大的震慑力，各定点协议医院和协议零售药店有所收敛。虽然效果良好，但仍然有部分心存侥幸行为心理，不同程度存在欺诈骗保现象。由于人力、信息化水平有限，无法及时查处医药机构违规行为，同时医疗机构新业务、新技术的不断运用和开展，给监管带来极大挑战。

四、下一步工作打算

（一）合力抓好征缴工作。一是合力政策宣传。配合税务部门搞好参保扩面政策宣传，做实税务部门应收尽收、缴费流程等多方位的缴费宣传辅导。二是合力信息传递。以问题为导向，理顺双方协调机制和联络员机制。对基础数据传递后，新发生的数据信息要实时交换，确保比对、清分及时，达到业务信息资源实时共享。三是合力催报催缴。明确部门之间、乡镇的工作职责，确保征缴工作配合得当。树立征缴与服务并重的理念，确保缴费人权益不损、获得感只增不减、服务质量只升不降。四是合力督察督办。做好应急预案,及时研究解决遇到的具体问题，把防控风险处置舆情作为为缴费人服务的组成部分，做好解释和疏导工作。认真落实“首问”责任制，确保风险能防、可控。

（二）抓好医保体系改革。一方面做好门诊统筹改革。按照《湖南省医疗保障局财政厅卫生健康委员会关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》要求，2020年1月1日起取消个人账户，全面实现普通门诊统筹，即城乡居民参保缴费不再发放代金券，改为门诊报销。县医疗保障局要牵头推行政策的实施，确保实现个人账户向普通门诊统筹平稳过渡。另一方面做好医联体、医共体改革。积极配合卫健局推动医联体、医共体建设，实行医保基金按人头打包付费工作，发挥医保基金的杠杆作用，以达到引导合理就医、提高基层医疗服务能力的作用。

（三）持续开展专项行动。继续在全县范围内集中力量开展打击欺诈骗保专项整治活动，重点排查区域内定点医疗机构住院领域违法违规使用医疗保障基金的行为，充分激发参保群众和定点医药机构参与打击欺诈骗保的自觉性和主动性，强化舆论引导，在全县范围内形成“不敢骗、不能骗、不愿骗”的舆论氛围。