南办发〔2018〕16号

中共衡南县委办公室

衡南县人民政府办公室

关于印发《衡南县推进分级诊疗制度建设实施方案》的通知

各乡镇（办事处、片区服务中心）党委、政府，县直各相关单位：

《衡南县推进分级诊疗制度建设实施方案》已经县委、县政府同意，现印发给你们，请认真抓好落实。

                         中共衡南县委办公室

                        衡南县人民政府办公室

                           2018年5月4日

衡南县推进分级诊疗制度建设实施方案

为进一步深化医药卫生体制改革，实现国务院关于“小病不出乡，大病不出县”和“90%患者在县域内治疗”的医改工作目标，保障城乡居民医保和职工医保资金良性运转，优化医疗资源配置，促进全县医疗卫生事业全面、协调、可持续发展，县级公立医院[特指县人民医院、县中医院、县第三人民医院（宝盖镇、江口镇、冠市镇）、县妇幼保健计划生育服务中心]与基层医疗卫生机构（乡镇（中心）卫生院、卫生分院、社区卫生服务中心、村卫生室、医务室、诊所及门诊部，下同）之间形成业务联动、优势互利、疾病诊治连续化管理机制，缓解群众“看病难、看病贵”问题。根据国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发[2015]70号）、湖南省《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（湘政办发〔2016〕46号）等文件精神，结合我县实际，特制定本方案。

一、指导思想

全面贯彻落实国务院、省人民政府和市委、市政府关于深化医药卫生体制改革的决策部署，立足我县经济社会和医药卫生事业发展的实际，遵循医学科学规律，坚持以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，综合运用医疗、医保、医药、价格等手段，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，构建以协同服务为导向的医疗服务体系，形成科学合理的就医新秩序，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及，确保城乡医疗保障制度的稳健运行。引导患者合理流动，提高医疗效率，形成分工合理、服务规范、资源共享、科学有序的就医格局，进一步满足群众不同层次医疗卫生服务需求，减轻病人负担，为广大群众提供综合、连续、有效、便捷、经济的医疗卫生服务。

二、目标任务

2018年，启动分级诊疗工作，出台分级诊疗工作方案和相关措施，初步建立各级各类医疗机构疾病诊疗目录和临床路径；到2019年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有效下沉，以全科医生为重点的基础医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范；2019年底，全县80%基层医疗机构实现与县级公立医院双向转诊；到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责清晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合县情的分级诊疗制度。90%基层医疗机构实现与县级公立医院双向转诊；重大疾病或特殊疾病以县级公立医院为枢纽与省、市级三级医院实行双向转诊；力争到2020年底，县域内就诊率达到90%以上；县外转诊率在控制在10%以内，基本实现“小病不出乡，大病不出县”和“90%患者在县域内治疗”的医改目标，。

三、基本原则

（一）患者知情自愿原则。从维护病人利益出发，充分尊重患者的知情权、选择权，切实当好患者的参谋。

（二）就近分级诊治原则。首诊以就近原则，县内医院都是首诊定点医院。一般小病、常见病、多发病、康复患者诊治在基层医疗机构；急、危、重病诊治在县级公立医院。县级公立医院不能诊治的疾病转三级医院。

（三）医技资源共享原则。做到同级医疗机构之间和对上级医疗机构检查互通互认，避免不必要的重复检查，减轻病人经济负担，降低医疗成本。

（四）“无缝隙”对接原则。逐步建立上下协调、严密有序、高效实用的转诊渠道， 为病人提供连续、完整、快捷、有效、价廉的医疗服务。 

 四、实施范围

  全县所有医疗机构，重点是县人民医院、县中医院、县第三人民医院（宝盖镇、江口镇、冠市镇）、县妇幼保健计划生育服务中心、各乡镇（中心）卫生院及分院。

五、工作内容及工作重点

（一）推行县内医疗机构首诊。分级诊疗制度的核心在于实现基层首诊和逐级转诊。各基层医疗机构和县级公立医院均成为首诊医院。鼓励并逐步规范一般小病、常见病、多发病、康复患者、部分疑难复杂疾病诊疗，以及急危重症患者抢救，首先到县内医疗卫生机构就诊，对于超出县内医疗卫生机构功能定位和超过服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供向上逐级转诊服务，并遵循逐级转诊转院原则，不得违规越级转诊。

（二）规范双向转诊。制定不同级别医疗机构收治病种、入出院标准和转诊原则，根据各级各类医疗机构间服务能力的差异，明确转诊范围，制定完善双向转诊标准、转诊程序，逐步实现不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊。县级医疗卫生机构要充分利用远程医疗、跟踪回访等形式加强对转出患者后续治疗、康复的指导。各级医疗机构应按照《本方案》设置或指定专门机构，确定专人，负责转诊管理，提供预约转诊、病案交接和协调医保经办机构等服务。

（1）上转条件

基层医疗机构应将下列患者上转至县级公立医院进行治疗：一是基层医院难以实施有效救治的病例；二是基层医疗机构及一级医院不能确诊的较疑难复杂病例；三是较大伤亡事件中受伤的病人；四是急需紧急处理但病种单纯的一般急诊和病情复杂或有复杂的合并症、病情较重的急、慢性病人；五是诊断治疗均有很大难度、预后差的病例（B型、C型病例）以及与其技术水平、设施设备条件不相适应的部分D型病例。如：化脓性阑尾炎、胆囊结石、子宫肌瘤、剖宫产、卵巢囊肿、嵌顿性疝、冠心病合并心衰、肺心病、糖尿病、高血压、小儿肺炎、小儿感染性腹泻、白内障、青光眼、肢体骨折等。

县级公立医院应将下列患者上转三级医疗机构进行治疗：一是县级公立医院因技术或设备条件限制不能处置的病人； 二是县级公立医院不能确诊的疑难复杂病例；三是重大突发公共卫生事件中发生的病例；四是病情危重、随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者以及国家确定的部分重大疾病。如：心衰、呼衰、胸腹复合性损伤、颅脑外伤手术、恶性肿瘤转移等重大疾病的救治。

（2）下转条件

二级以上（含二级）医疗机构应将下列患者转至基层医疗机构进行后续治疗、康复和护理：一是急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病人；二是诊断明确，不需特殊治疗的病人；三是各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；四是需要长期治疗与管理的慢性病人等A型病例。如：平产、肺部感染、儿科消化性腹泻等。

（3）双向转诊程序

1.双向转诊流程程序。

①县内所有公立医院均为首诊医院。患者在未就诊或住院前可自主选择县内任何一家医院诊治。

②患者在县内公立医院就诊或住院后，应遵循“村卫生室→乡（镇）卫生院（分院）→县级公立医院（县人民医院、县中医院、县第三人民医院（宝盖镇、江口镇、冠市镇）、县妇幼保健计划生育服务中心）→县外三级医疗机构”的转诊程序。

③危急重症孕产妇、胸痛和卒中病人直接转县人民医院危急重症孕产妇急救中心、胸痛中心和卒中中心。

2.推行县内网上转诊程序。由衡南县人民医院牵头负责在全县乡镇（中心）卫生院和分院建立分级诊疗信息系统，该系统具有转诊转院、预约挂号、预约诊疗、预约住院等功能，在各乡镇卫生院和分院已有电脑的前提下，无需增加硬件设施投入，只需对具体操作人员进行规范性培训，在连接互联网的电脑或手机上使用即可，确保给乡镇转诊患者提供便利、快捷的医疗服务。

3.省、市级已有转诊程序。在县级公立医院无法诊治的疾病，需转到县外上级医疗机构诊治的患者，由县级公立医院办理转诊转院手续，填写《衡南县分级诊疗转诊记录单》，经主治医师和科室负责人签字，医院城乡居民医保办审核盖章，报县城乡居民医保中心和职工医保中心备案后，再转县外医疗机构进行治疗。乡镇（中心）卫生院和分院只能转诊转院至县级公立医院，不得越级转诊至县、市级医院。

（4）双向转诊要求

   1、各级各类医疗机构要建立双向转诊绿色通道,成立分级诊疗责任科室，指定专人具体负责，并设立专线电话及时提供咨询服务。

2、各医疗机构要制定具体分级诊疗实施细则,明确转诊服务流程,确保转诊服务的人性化和连贯性、有效性。

3、危急重症患者上转时，上、下级医疗机构要做好“无缝”对接工作，上送或下接均要书面和口头同时向接诊医生介绍病情；接诊医疗机构对转来的病人要及时、认真进行登记，并安排专人将患者送至病区或门诊作进一步治疗。

4、各医疗机构对上转来的患者统一实行“一优先、两免费”服务，即“优先就诊，免收挂号费和诊查费”。

5、严格手术分级制度。为规避医疗风险，保障医疗安全，基层医疗机构及其他一级医院不得以任何形式超范围超能力实施相关手术。

6、根据湖南省卫健委和省扶贫办联合下文的湘卫函[2017]654号文件及湖南省残疾人联合会、省卫健委、省财政厅联合下文的湘残联字[2017]53号文件规定，白内障手术病人、残疾人等级评定一律定点在县人民医院。

（三）发挥医保支付制度杠杆作用

1、实行激励机制，改革转县外就医差异化支付标准，拉大起付线及报销差距。适度提高城乡居民医保和职工医保病人在县级公立医院和乡镇（中心）卫生院及分院报销比例和报销范围；凡建档立卡贫困户在乡镇卫生院和县级公立医院住院的，按实际住院总费用（含起付线）的90%比例报销，其他病人凡未按相关政策规定转诊而私自到上级医院就诊的的（危急重症等情况除外），不实行保底政策；充分发挥城乡居民医保和职工医保支付的杠杆作用，支付政策向基层倾斜，进一步拉开不同级别定点医疗机构间的起付线和报销比例差别，机构级别越低起付线越低、报销比例越高。完善城乡居民医保和职工医保病人县外转诊和备案制度，除急诊外及特殊情况外未履行转诊转院手续的越级诊治按相关政策再下调一定比例。

2、根据湖南省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度的实施意见湘政办发[2016]46号第二大点第三小点意见，实施建立分级诊疗与医保报销政策联动机制，将规范转诊与报销政策相挂钩。（1）在基层医疗机构首诊或直接在县级公立医院首诊的患者执行现行报销政策不变，不降低报销比例。（2）经县内定点机构逐级转诊、规范转诊（个人要求转诊的除外）到县外定点机构就诊的，执行现行报销政策不变，不降低报销比例。（3）由上级机构转诊到下级机构继续住院康复治疗的，下级机构不再计算住院起付线。（4）未经县内县级公立医院规范转诊，按以下规定调整报销政策：2018年，到市属三级医院报销比例下降10%；到省属三级医院报销比例下降12%；2019年以后，到市属三级医院报销比例下降12%；到省属三级医院报销比例下降15%；2020年以后到市属三级医院报销比例下降15%；到省属三级医院报销比例下降18%的幅度；（5）到省外医院就诊的患者，参照县内分级诊疗执行

（四）发挥民政医疗救助资金保基本的作用。

特困户、低保户和建档立卡贫困户按政策享受基本医疗服务，县民政局制定合理救助比例，引导困难对象在基层医院和县内医院就医。

（五）推进区域医疗协同服务信息化等建设。

加强信息化建设，建立分级诊疗管理平台和电子转诊系统，实现与家庭医生签约服务系统、医院管理系统、城乡居民基本医保管理系统、职工医保管理系统的有效对接，提高转诊服务和管理水平。运用互联网技术，建立预约诊疗、上下转诊、检查结果查询和费用结算等集约化服务。推进县域卫生信息平台并与省、市联网。推广电子病历，提高病历质量设限。

（六）提升县域医疗卫生服务能力

1、构建上下联动的分级诊疗服务体系

（1）探索建立县域医共体及专科联盟，逐步建立以协同服务和利益共享为核心的分级诊疗机制。以县人民医院为牵头单位组建县域医共体，签订相关协议，明确医共体内双向转诊病种和转诊标准，构建上下联动的分级诊疗服务体系。以县中医院和县妇幼保健计划生育服务中心为牵头单位，分别组建医疗专科联盟，县中医院主要负责县域内常见病、多发病及部分疑难病的中医院诊断和治疗，县妇幼保健计划生育服务中心主要负责县域内妇幼儿童相关疾病的诊断和治疗，以上相关病种可由相关基层医疗机构逐级专科转诊，但孕产妇急危重症的转诊必须有县孕产妇急危重症急救中心（设县人民医院）分析决定，按照实际情况确定转诊需要及转诊去向。

（2）乡镇（中心）卫生院要加强对村卫生室的分级诊疗工作管理，提高乡村一体化管理和服务水平，推进家庭医生签约服务，不断提升在基本医疗、公共卫生、预约转诊和全程健康管理上的协同服务能力。

（3）县级公立医院要加强与省、市级医院的联系，积极参与省、市、县“城市医联体”建设，确保与上级医院可持续协作。

2、加强医疗机构服务能力建设。

重点加强县级医院、中心卫生院的医疗服务能力建设，在人才培养、医疗用房、仪器设备、发展方向等要素建设上提升标杆。加强县级医院特别是县人民医院重点学科建设，主要加强急诊急救、重症医学、肾脏内科、血液透析、妇产科、儿科、新生儿科、中医、康复、骨科和肿瘤科等学科建设；加强中心卫生院特色专科建设，主要加强急诊抢救、二级以下常规手术、疾病筛查、正常分娩和儿科等学科建设；提升乡镇卫生院发展老年病、慢性病、康复等特色专科，探索医养结合服务新机制；通过多种措施，充实基层全科医生队伍，提升基层首诊和社区康复服务能力。

3、推行家庭医生签约服务。

推进家庭医生签约服务工作，制定责任（全科）医生按服务数量、服务质量获取报酬的激励政策，发挥全科医生和村医的“守门人”作用。为签约居民提供方便可及的基本医疗、公共卫生、规范转诊和全程健康管理等服务。合理确定签约服务内容和费用，服务包收费标准按县物价局核定标准执行，实行按签约人头付费，签约服务费由医保基金、公共卫生服务和个人按比例分摊。

4、进一步完善基本药物制度，保障药品供应。

实行医共体及专科联盟内基本医疗保险药品限价（医保支付参考价）目录联动统一，确保慢性病和恢复期转诊病人用药连续性。重点是增加部分慢性病、老年病、特色专科药品。签约的慢性病患者，可由签约医生开具长期处方，延续上级医院用药医嘱。各机构要加强药品临床使用管理，加大处方点评力度，加强目录外药品管理，确保合理用药。

5、提升区域诊疗中心服务能力。

探索依托县人民医院建立区域性检验、影像、心电、病理、消毒供应管理等各类医技中心建设，实现优质医疗资源共享与检查结果互认。充分发挥县人民医院、县中医院、县第三人民医院（宝盖镇、江口镇、冠市镇）和县妇幼保健计划生育服务中心在分级诊疗中的中枢作用。

6、提升中医药服务能力。

完善中医药服务网络，推广中医药适宜技术，发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用，提升中医药服务能力。

7、着力加强医疗质量管理。

进一步完善医疗服务行为和医疗质量监管机制，加强监管力度，规范诊疗行为，全面推进县乡医疗机构临床路径管理，确保合理检查、合理用药、合理治疗、合理收治。改善服务态度，提高医疗质量和医疗安全。

（七）发挥医疗服务价格杠杆作用。

合理制定和调整医疗服务价格，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，在降低药品和医用耗材费用、大型医用设备检查治疗价格的基础上，提高诊疗、手术、护理、康复、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格。理顺医疗服务比价关系，合理制定不同等级医疗卫生机构的医疗服务价格梯度，同时，医疗服务价格制定与城乡居民医保及职工医保支付制度改革协调配合。建立医疗服务价格动态性调整机制，通过价格杠杆作用，逐步引导患者分流就诊，就近选择基层医疗卫生机构首诊。

（八）建立预约诊疗服务机制。

 建立预约诊疗系统，加大预约诊疗宣传力度，提高预约就诊率。通过手机预约、网上预约、分时段预约，逐步实现普通门诊预约面向大众、专家门诊预约进入基层、社区的局面。实行基层机构预约转诊优先，鼓励引导病人在基层机构首诊、预约，促进分级诊疗和合理就医秩序的形成，让群众看病更为快捷方便。

六、保障措施

（一）加强组织领导。分级诊疗工作涉及面广、政策性强，是一项长期性和复杂性并存的系统工程，为加强组织领导，县政府成立分级诊疗工作领导小组，由常务副县长任组长，分管县人社和县卫生计生局工作的副县长任副组长，县卫生计生、人社、民政、发改、财政、广电等单位主要负责人为成员，专项负责全县分级诊疗工作开展。各相关单位也要成立相应的领导小组，统筹落实各项转诊转院和保障措施。相关部门要本着坚持不懈、持之以恒的原则，切实加强组织领导，将其作为核心任务纳入深化医药卫生体制改革工作的总体安排，建立相关协调机制，明确任务分工，结合实际情况，研究制定切实可行的实施方案。

（二）明确部门职责。卫生计生行政部门要加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为的监管，明确双向转诊制度，优化转诊流程，牵头制定常见疾病入、出院和双向转诊标准，指导专业机构制定完善相关疾病诊疗指南和临床路径。发改部门要统筹协调医疗服务体系规划与建设、加强康复护理机构建设，完善医药价格政策，落实分级定价措施；人力资源和社会保障部门要加强监管，完善城乡居民医保及职工医保支付政策，推进城乡居民医保及职工医保支付制度及方式改革，落实分级诊疗与医保报销政策联动机制，切实规范转诊与报销政策相挂钩。完善人才队伍绩效工资分配机制。财政部门要落实财政补助政策；民政部门要抓好医疗救助资金的使用和管理；扶贫开发办和其他有关部门要按照职责分工，及时出台配套政策，抓好贯彻落实。

（三）健全双向转诊管理和服务机制，确保转诊顺畅。

县级公立医院和乡镇（中心）卫生院及分院要建立双向转诊绿色通道，成立转诊管理机构，设立转诊窗口，负责提供预约转诊、信息交换和协调城乡居民及职工基本医保报销等服务。

（四）加强监督考核，确保规范运行。

1、县卫生计生局要将医疗卫生机构服务能力建设情况、转诊标准和出入院管理落实情况、双向转诊制度实施情况等内容和基层首诊率、转诊率、县域就诊率、县外转诊率、平均住院日、住院次均费用和实际报销比、区域内住院病人占比和次均费用及实际报销比、群众满意度等指标纳入对县级公立医院和乡镇（中心）卫生院及分院、村卫生室绩效管理内容，绩效考核结果作为财政投入、医保支付、负责人任职的依据之一。每季度督查一次，通报一次，讲评一次；同时列出专项经费用于年度考核奖励。

2、各医疗机构要加强自律，严防出现违规违纪现象。

3、县城乡居民医保及职工医保和民政救助机构要加强内部及外部监管，严防医保和民政医疗救助资金违规外流，严防出现违规违纪现象，确保资金良性运转，发挥最佳效能。

4、各医疗卫生机构主要负责人是双向转诊第一责任人，要采取有效措施，强化内部管理，确保双向转诊工作落到实处，对措施不力，造成双向转诊主要考核指标未达标的机构主要负责人、分管负责人和经办人给予相应追责。

5、建立双向转诊绩效管理和专项奖励制度。县级公立医院和乡镇（中心）卫生院及分院将双向转诊工作纳入到机构内部和村卫生室绩效管理内容，并设立专项奖励资金，根据绩效考核结果予以专项奖励。

6、考核奖励及违规处理规定。

（1）考核奖励措施。对转诊转院工作年度考核优秀，业绩突出的单位实行奖励，每年在乡镇卫生院及分院分别选取6-10个名额进行专项奖励，主要在资金扶持及设备资助等方面给予一定程度的倾斜。对转诊转院工作年度考核优秀的个人在评先评优、年度绩效工资和结余奖励、职称评聘等方面给予一定程度的倾斜。

（2）根据国家卫生健康委员会、国家中医药管理局关于《加强医疗卫生行风建设“九不准”》（以下简称“九不准”）和卫健委关于医疗卫生行风建设“九不准”的规定，对医务人员违规转诊作如下处理。①医务人员违规转诊参保患者，一经查实，按所在机构的报销政策重新核算应补偿金额，其实际补偿与应补偿之间的差额，由责任人承担。②医疗机构可以对违反分级诊疗规定，私自转诊病人而从中收受好处的当事医务人员作出如下处理：I.部分或全部扣除年度绩效工资和结余奖励；II.高职低聘；III.年度考核定为不合格档次；IV.村医违规转诊，令其退出村卫生室或停业整顿。③情节严重的，给予行政纪律处理，情节恶劣的，依法追究其法律责任。

（五）强化宣传引导，营造良好氛围。

各相关部门尤其是卫生计生和宣传部门要采取多种形式，广泛宣传合理就医和分级诊疗的必要性，扩大社会知晓率，统一思想、凝聚共识，增强主动性，提高积极性，树立科学就医理念，改变不合理就医习惯，增加群众对改革认同度，提高患者基层首诊、分级诊疗的自觉性，营造良好社会氛围。

（六） 工作步骤。

1.建章立制阶段。2018年3月1日前，出台衡南县推行分级诊疗制度建设实施方案、相关规定及其它指导文件。

2.宣传发动阶段。2018年4月1日至2018年4月30日，采取多种形式，广泛宣传合理就医和分级诊疗的必要性，扩大社会知晓率，统一思想，凝聚共识。

3.全面启动阶段。2018年5月1日起，正式在全县范围内实施分级诊疗工作，规范分级诊疗各项工作良性运行。

4.考核评估阶段。2018年10月1日至2018年11月30日前，分季度对全县分级诊疗工作进行评估，奖优罚劣，及时总结好的经验，并完善相应措施。

5.巩固完善阶段。2018年12月1日至12月底，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升。

6.目标实现阶段。2020年12月底前，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，符合县情的分级诊疗制度基本建立。